همکاران عزیز وارجمند
ضمن آرزوی قبولی طاعات وعبادات
به پیوست فایل مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه های درمان تقدیم میگردد .
واحد درمان
کانون سردفتران ودفتر یاران خراسان
مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه های درمان در سال 1396 نوع هزینه مدارک پرداخت / توضیحات
1هزینه های بستری (عمومی) -1اصل صورتحساب پرداخت
-2برگه بیهوشی ( کپی برابر اصل )
-3شرح عمل ( کپی برابر اصل )
-4خلاصه پرونده و سیر بیماری ( کپی برابر اصل )
-5ریز دارو و لوازم مصرفی * (درصورت استفاده از بیمه پایه(تامین اجتماعی، بیمه سلامت و نیروهای مسلح ) کپی برابر اصل در غیر این
صورت اصل مدارک الزامیست.)
-6تجهیزات * ( ارائه فاکتور تجهیزات ملزم به مهر پزشک جراح ، شرکت خریداری شده و اتاق عمل یا دکتر بیهوشی بوده، و درصورت
استفاده از بیمه پایه (تامین اجتماعی، بیمه سلامت و نیروهای مسلح) کپی برابر اصل؛ در غیر این صورت ارائه اصل مدارک الزامیست.)
* ( در صورتی که تجهیزات توسط خود بیمارستان تهیه شود ارائه فاکتور های کپی برابر اصل بیمارستان الزامیست.)
-7خسارت متفرقه * (در صورتی که پرداخت هزینه به صورت خسارت متفرقه از بیمه پایه صورت گیرد ارائه گواهی پرداخت توسط
بیمه پایه ممهور به مهر الزامیست.)
-8برای عمل جراحی سزارین دستور پزشک مبنی بر علت سزارین الزامیست.
2هزینه های بستری (تخصصی)
3زایمان (طبیعی / سزارین)
4لیزیک چشم -1اصل صورتحساب پرداخت
-2گواهی تعیین نمره چشم و تایید پزشک ( 3و بیشتر از 3دیوپتر)
-3گزارش لیزیک
5نازایی -1اصل صورتحساب پرداخت
-2شرح عمل
-3خلاصه پرونده
-4ریز دارو لوازم مصرفی
-5در صورت بیهوشی برگه بیهوشی الزامی می باشد.
6هزینه های سرپایی و دارو -1برای پرداخت هزینه درمانی تا مبلغ 500/000ریال بدون نیاز به قبض (نوشتن مبلغ در دفترچه کانون ) پرداخت می گردد.
-2برای پرداخت هزینه درمانی تا مبلغ 1/000/000ریال داشتن اصل قبض رسید پرداخت، دستور(نسخه) پزشک و یا جواب الزامی
می باشد.
-3برای پرداخت هزینه درمانی بالای مبلغ 2/000/000ریال اصل قبض رسید، دستور(نسخه) پزشک و جواب الزامی می باشد .
-4برای پرداخت ویزیت (نسخه آبی دفترچه کانون) ، ( سربرگ پزشک ) ، (نسخه قرمز رنگ سلامت) به همراه مبلغ مهر و امضا پزشک و تاریخ الزامی می باشد .
7شیشه و فریم عینک یک دید هر دو سال یکبار پرداخت می گردد.
-1دستور پزشک متخصص چشم یا اپتومتریست جهت تعیین نمره چشم
-2فاکتور خرید عینک از مراکز معتبر با مهر و امضا
8شیشه و فریم عینک دو دید
9سمعک هر دو سال یکبار پرداخت می گردد.
-1دستور پزشک
-2جواب شنوایی سنجی
-3فاکتور خرید سمعک از مراکز معتبر با مهر و امضا و تعیین تعداد سمعک در فاکتور خرید * برای پرداخت کلیه هزینه های دندانپزشکی از تاریخ 1396/01/01اصل رسید دستگاه کارتخوان الزامی می باشد.
10هزینه خدمات عمومی دندانپزشکی
اعم از ترمیم، درمان ریشه، روکش،
جراحی لثه و بریج و …
-1اصل گواهی پزشک معالج بر روی سرنسخه رسمی مرکز درمانی شامل آدرس،تلفن، نام مرکز درمانی و ممهور با شرح کامل و دقیق
نوع خدمت انجام شده ((نام، نام خانوادگی بیمار و نیز تاریخ انجام (هزینه بدون خط خوردگی) حتما ذکر گردد).)
-2رسید دستگاه کارتخوان مبنی بر پرداخت هزینه دندانپزشکی و اصل یا فتوکپی خلاصه پرونده و شرح عمل دندانپزشکی ممهور به
مهر پزشک الزامیست. ( کلیه هزینه های دندانپزشکی مربوط به سال 1395که در سال 1396ارسال می گردد، رسید دستگاه کارتخوان
مبنی بر پرداخت هزینه یا اصل یا فتوکپی خلاصه پرونده و شرح عمل دندانپزشکی ممهور به مهر پزشک الزامیست.)
-3ارائه عکس پری اپیکال قبل و بعد از درمان .
علاوه بر مدارک فوق الذکر (بند الف) ارائه ( OPGرادیوگرافی کامل فکین) بعد از درمان ایمپلنت، الزامی می باشد.
11هزینه های ارتودنسی صرفا به افراد زیر 81سال تعلق می گیرد.
*علاوه بر مدارک فوق الذکردر ردیف 10
-1دستور پزشک که شامل : نوع درمان، علت درمان، تاریخ شروع و اتمام ارتودنسی درج شده باشد.
-2ارائه ( OPGرادیوگرافی کامل فکین) الزامی می باشد.
12دندان مصنوعی *علاوه بر مدارک فوق الذکردر ردیف 10
-1دستور پزشک -2ارائه OPG
13ایمپلنت 5دندان در طول خدمت محاسبه می گردد.
*علاوه بر مدارک فوق الذکردر ردیف 10
ارائه ( OPGرادیوگرافی کامل فکین) بعد از درمان ایمپلنت ، الزامی می باشد. همکار گرامی : ضمن تشکر از امعان نظر حضرتعالی، چنان چه یک پرونده ، 2بار و بدون رعایت دستورالعمل فوق، به واحد درمان ارسال شود، مدارک ناقص، بدون رسیدگی بایگانی می شود. با تشکر – واحد بیمه ودرمان کانون سردفتران و دفتریاران
