آشنایی با مقررات بهداشتی و درمان صنعت نفت به منظور مطالعه تطبیقی واستفاده از تجربیات سایر نهادهای بیمه و درمان

    تعاریف

عبارت است از کلیه خد ما ت بهد ا شتی درمانی که بصورت غیر بستری به جمعیت تحت پوشش در مراکز درمانی ارائه می گردد . این خدمات شامل ویزیت پزشک عمومی ، متخصص ، فوق تخصص و دندانپزشک ، خدمات آزمایشگاههای تشخیص طبی ، مراکزرادیولوژی ، ، سونوگرافی ، اکوکاردیوگرافی ، آندوسکوپی ، تست ورزش ، نوار قلب ، نوار مغز و عضله ، خدمات داروئی ، روانشناسی ، ‌بینایی سنجی ، شنوایی سنجی ، توانبخشی ، فیزیوتراپی و . . . می‌باشد .

عبارت است از کلیه خدماتی که در بیمارستان ها و مراکز بهداشتی درمانی صنعت نفت ارائه می‌گردد .

 عبارت است از کلیه خدماتی که در بیمارستانها و مراکز بهداشتی و درمانی خصوصی و یا دولتی غیر شرکتی در سراسر کشور ارائه می‌گردد .

خدمات بهداشتی درمانی مستقیم در20 منطقه متشکل از 9 بیمارستان، 18 پلی کلینیک تخصصی، 64 درمانگاه خانواده، 40 مرکز طب صنعتی و 61 مـرکـز پزشکیـاری با مجموع زیـر بنای 238379 متر مربع ارائه می‌گردد .

یک وسیله ارتوپدی است که برای اصلاح راستای اندامها ، جلوگیری از دفرمیتی یا اصلاح آن و بهبود عملکرد اعضاء متحرک بدن استفاده میگردد مانند بریس یا کفش طبی

یک جانشین مصنوعی برای یک عضو حذف شده بدن می باشد مانند دست مصنوعی ، دندان مصنوعی و چشم مصنوعی. بر اساس تعریف Dorland هر وسیله کمکی برای بینائی نیز ، پروتز محسوب می گردد مانند عینک

تذکر 1 :

 آن دسته از شاغلین یا افراد تحت تکفل آنها (بیماران) که درمان آنها در مراکز درمانی سازمان امکان‌پذیر نباشد، چنانچه طبق تشخیص پزشک خانواده و یا دیگر پزشکان متخصص منطقه، لازم باشد جهت ادامه درمان از امکانات غیرشرکتی استفاده نمایند، می بایست با داشتن برگ اعزام از طرف پزشک معالج به واحد اعزام بهداشت و درمان مربوطه مراجعه نماید. (رعایت سیستم ارجاع )

تذکر 2 :

در صورت نیاز اضطراری به خدمات درمانی در زمان مرخصی ، ماموریت و استراحت ، کارکنان باید به مراکز شرکتی مراجعه نمایند . در صورت عدم امکان این امر گواهی اقدامات درمانی انجام شده در مرکز غیر شرکتی باید به تائید پزشک معتمد و یا مرکز شرکتی برسد.

 مقررات مربوط به ارایه خدمات بهداشتی و درمانی

الف :از تاریخ 1/1/83 هزینه زایمان فرزند چهارم وبعد کارمندان زن وهمسران کارمندان مرد با رعایت مقررات فوق بعهده سازمان لحاظ شده است .

ب : استفاده از خدمات درمانی فرزندان چهارم  به بعد کارمندان اناث و همسران کارمندان ذکور که از تاریخ 1/1/83 متولد میشوند در صورت تقبل هزینه درمان از سوی کارمند بر اساس نرخ سازمان بلامانع می‌باشد.

ج :در بهداشت و درمانهائی که امکان زایمان و سزارین در بیمارستانها و مراکز وابسته به سازمان وجود دارد جمعیت طبی موظف به استفاده از خدمات موجود می باشد .

د :  در بهداشت و درمانهائی که امکان زایمان و سزارین در بیمارستانها و مراکز وابسته به سازمان وجود ندارد و بیمار جهت سزارین و زایمان از طریق سیستم ارجاع و با صلاحدید بهداشت و درمان به مراکز طرف قرارداد معرفی می شود ، هزینه ها طبق صورتحساب بیمارستان قابل پرداخت است .

تبصره 1 :

در مواردی که بیمار جهت سزارین و زایمان با صلاحدید بهداشت و درمان ، از بیمارستان غیر طرف قرارداد استفاده می کند ، حداکثر هزینه قابل پرداخت معادل هزینه بیمارستان طرف قرارداد با درجه ارزشیابی مشابه خواهد بود .

لف :  تایید هزینه درمان نازائی مستلزم عدم وجود فرزندمشترک بین زوجین بوده و سن زوجه باید کمتر از  45 سال باشد .

ب :  متقاضیان درمان نازائی جهت تایید نیاز به ادامه درمان از طریق سیستم ارجاع به کمیسیون پزشکی مربوطه معرفی می گرددند.

 ج : بیمـار می بایسـت پس از صـدور تاییدیه کمیسیـون پزشکی ، ظـرف مدت 6 ماه اقدامات درمانی را در یکی از مراکز معتبر درمان نازائی در داخل کشور شروع نماید و هزینه های انجام شده پـس از تاییـد بهداشت و درمان منطقه و براساس تعـرفه های مصـوب شـورایعالی تخصصی پزشکی سازمان، از طرف شرکت مربوطه قابل پرداخت می باشد .

تذکر :

هزینه درمان نازائی ، طبق مقررات جاری برای همسر دوم و سایر همسران در صورت فوت یا طلاق همسر / همسران قبلی در صورت عدم وجود فرزند مشترک بین ذوجین  قابل تایید می باشد .

هزینه ویزیت و مشاوره متخصصین تغذیه فقط در صورتی قابل   پرداخت می باشد ، که ضرورت ویزیت و انجام مشاوره تغذیه توسط پزشکان بهداشت ودر مان توصیه گردد .

طبق دستورالعمل‌های موجود، لیزر درمانی پوست و مو به  عنوان موارد زیبائی محسوب گردیده و هزینه های مربوط به آن قابل پرداخت نخواهد بود .

هزینه های گفتار درمانی در صورت تجویز پزشک معالج و تائیـد کمیسیـون پـزشکی در قالب تسهیـلات تـوانبخشی و بـرای مـدت معیـن قابل پرداخت می باشد و در مـورد هـزینه گفتـار درمانی بعد ازعمل کاشت حلزون ، هزینه اولیه دریافتی از بیمار شامل هزینه های جراحی ، توانبخشی و گفتار درمانی پس از عمل و تا پایان معالجات می باشد .

برابر مصوبه شورایعالی تخصصی پزشکی سازمان، بخشی از هزینه های تشخیصی درمانی بیماران مبتلا به آلرژی شامل هزینه تست و واکسنهای مربوطه پس از تائید کمیسیون پزشکی سازمان از طرف شرکتهای تابعه قابل پرداخت می باشد .

بر اساس مجوزودستور العملهای سازمان و قرارداد فیما بین بهداشت و درمان و بیمارستانهای  طـرف قـرارداد ، در ازای ارائه خدمات تشخیصی ودرمانی اعم از سرپائی و بستری هیچگونه وجهی از بیمار دریافت نمی‌گردد . به غیر از موارد زیر :

الف:ما به التفاوت دو تخته و تخت خصوصی

ب : مکالمات تلفنی

ج : غذای اختصاصی و تریا

د : هزینه اروتز و پروتز مانند مش ، لنز ، پلاتین و . . .

ه : یک سوم هزینه بستری افراد تحت تکفل غیر بلافصل شامل : پدر ـ مادر ـ خواهر ـ برادر

و : هزینه همراه

ز : ما به التفاوت مواردی که برای‌ آنها سقف تعیین نموده

در صورت تشخیص و  تجویز پـزشک معـالـج مبنـی بــر لـزوم داشتـن هـمـراه ، پـس از تائیـد بهداشت و درمان منطقه از طرف شرکت مربوطه قابل پرداخت می‌باشد .

بر اساس مصوبه شورای عالی تخصصی سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت ، هزینه اعمال لیزیک چشم به بیمارانی که همه شرایط زیر را دارا باشند ،‌می توانند به هر یک از مراکز معتبر مراجعه نمایند ( درمان آزاد ) ‌و صورت هزینه پس از تائید کمیسیون پزشکی طبق تعرفه مصوب از طریق اداره مربوطه قابل پرداخت می‌باشد .

الف :  نمره هر چشم می‌بایستی 5 یا بالاتر از 5 دیوپتر باشد ، در صورتیکه عیب انکساری با آستیگماتیسم همراه باشد ، حاصل جمع قدر مطلق نصف میزان آستیگمات بعلاوه تمام مقدار اسفر در نظر گرفته می شود .

ب : سن متقاضی کمتر از 19 سال و بیش از 55 سال نباشد .

ج : حداقل به مدت یک و نیم سال ضعف انکساری چشمها ثابت باشد و عمل لیزیک برای بیمارانی که ضعف انکساری متغیر چشمها دارند ، قابل تائید نیست .

د : بیمار می‌بایست قبل از انجام عمل لیزیک توسط چشم پزشک طرف قرارداد مورد معاینه قرارگیرد .

تذکر :

کمک هزینه لیزیک فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده لذا در درمان بیـش از یکبار و درمان عـوارض عمـل مذکـور سازمان هیچگونه مسئولیتی را متقبل نمی‌گردد . ( رضایت نامه در این خصوص میبایستی از بیمار توسط کمیسیون پزشکی دریافت گردد . )

تبصره 1 :

 در صورتیکه بیمار قبلا کمک هزینه عینک و لنز دریافت کرده باشد ، تائید کمک هزینه عمل لیزیک بلامانع خواهدبود.

تبصره 2:

تائید هزینه عینک برای بیمارانی که هزینه لیزیک یک چشم آن تائیدشده است . بلامانع خواهد بود .

الف ـ هزینه لنز داخل چشمی ( I.O.L ) هزینه لنز داخل چشمی که در هنگام اعمال جراحی نظیر کاتاراکت مورداستفاده قرار میگیرد، پس از تائید پزشک معالج در خصوص تعویض لنز داخل چشم و تائید بهداشت و درمان صنعت نفت، برابر مقررات بعهده اداره مربوطه می‌باشد.و هزینه عینک و لنز صرفاً برای یک مورد ( عینک یا لنز ) قابل پرداخت است

بـ هـزینه کنتاکت لنـز (لنز تماسی) هزینه کنتـاکت لنـز به آنـدستـه از بیمارانی که یکی از شرایط زیر را دارا باشند ، پس از تائید کمیسیون پزشکی توسط شورای هزینه طبق نرخ متعارف و از  طرف شرکتهای تابعه قابل پرداخت می باشد .

نمره های 7 به بالا برای موارد نزدیک بینی (هر چشم )

نمره های 4 به بالا برای موارد آستیگمات (هر چشم)

نمره های 7 به بالا برای موارد دور بینی (هر چشم )

بیماران آفاک (بیمارانی که فاقد لنز داخل چشم می باشند )

بیماران کراتوکونوس (بیمارانی که قوز قرنیه دارند که فقط با کنتاکت لنز سخت درمان میشوند)

بیماران آنیزومتروپیا (که به علت اختلاف نمره عینک دو چشم ( از 3 شماره بیشتر )، قادر به تحمل عینک نباشد

تذکر مهم :

1. هزینه کنتاکت لنز طبق نمره های چشم پس از تائید کمیسیون پزشکی توسط شورای هزینه ها طبق نرخ متعارف از طرف شرکتهای مربوطه قابل پرداخت می باشد.

2. عمر مفید لنز نرم بمدت یکسال و نیم و لنز سخت بمدت 5 سال می باشد و در کودکان زیر 2 سال که عمل کارتراکت انجام داده اند هر 6 ماه یکبار قابل تائید می باشد .

هزینه استفاده فرزندان واجد شرایط از تسهیلات خدمات آزمایشگاهی مورد تایید می باشد .

 چنانچه کارکنان و یا خانواده واجد شرایط آنان در تصادفات مقصر نباشند و امکان دریافت هزینه درمان از محل بیمه مقصر غیر شرکتی یا ضارب پس از صدور احکام قضائی مهیا باشد واریز وجه بحساب بهداشت و درمان ضروری است ، در این راستا بهداریها پس از بستری نمودن یا انجام خدمات سرپائی و ارائه سرویس های مورد نیاز در صورت اثبات وقوع حادثه و وجود مقصر ، تعهدی از بیمار یا همراه بیمار اخذ مینمایند تا هرگونه هزینه درمانی دریافتی از بابت موارد مذکور پس از انجام مراحل قانونی اداری به حساب بهداشت و درمان واریز گردد و در هر حال همکاری واحد های اداری و مالی در جلوگیری از اتلاف وقت بیماران و سرعت بخشیدن به سیر انجام کار الزامی است .

 هزینه های اوروتز و پروتز شاغلین و افراد خانواده بلا فصل واجد شرایط

 مطابق دستورالعمل صادره از سوی سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت، پرداخت کمک هزینه عینک به شرح ذیل به بیماران واجد شرایط پس از تائید بهداشت و درمان منطقه و براساس تعرفه مصوب، از طریق اداره مربوطه قابل پرداخت می باشد :

 فریم (قاب عینک) هر سه سال یکباربرای بزرگسالان و هر یکسال و نیم یکبار برای اطفال تا پایان دوازده سالگی  قابل تائید می باشد . 

 پرداخت در مورد عینک دور و نزدیک تا سقف مصوب سازمان ( 400000 ریال) تا پایان دوره سه ساله برای بزرگسالان و دوره یک ونیم ساله برای اطفال موضوعیت داشته و قابل پرداخت می باشد .

 عدسی (شیشه) هر سال یکبار با تجویز چشم پزشک 

 تبصره :  

 پرداخت همزمان در مورد عینک دور و نزدیک با شرایط فوق عیناً قابل اجرا می‌باشد.

 هزینه سمعک با توجه به تنوع موارد تجویز توسط پزشکان متخصص برای بیماران واجد شرایط ، پس از تائید بهداشت و درمان منطقه و براساس نرخ مصوب سازمان، از طریق اداره مربوطه قابل پرداخت می باشد .

تبصره 1 :

 پرداخت مجدد (بازپرداخت) هزینه سمعک با نظر کمیسیون پزشکی هر 3 سال یکبار برای اطفال (تا سن 18سالگی) و هر 5 سال یکبـار برای بزرگسالان با توجه به نرخ تعیین شده و براساس مقررات موجود،  قابل پرداخت می‌باشد .

 تبصره 2 :

 در صورت بروز حوادث ناشی از کار که باعث شکستن عینک (فرم) ، شیشه ویا سمعک شاغلین گردد، پرداخت هزینه آن براسـاس مقــــررات سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت بلامانع می‌باشد.

تبصره 3 :

  هزینه تعمیر سمعک تا سقف مصوبات سازمــــــان و حداکثر 2 بار برای هر سمعک قابل پرداخت است

 هزینه دستگاه تست خون برای کودکان، نوجوانان و جوانان دیابتی تیپ یک (بیماران وابسته به انسولین) و همچنین بیماران دیابتی تیپ دو که تحت درمان با انسولین هستند و یکی از شرایط زیر را نیز دارا می‌باشند، پس از تائید کمیسیون پزشکی بهداشت و درمان صنعت نفت، از سوی شرکتها و مدیریتها قابل پرداخت می باشد .

 هیپوگلیسمی (افت قند خون) مکرر همزمان با بیماری‌های دیگر مانند CRF  (نارسائی مزمن کلیوی)

 خراب شدن رگهای محیطی به صورتیکه بیمار قادر به انجام آزمایشات هر یک الی دو ماده نمی‌باشد.

 نوسانات غیر قابل پیش بینی قند خون

 مواردی ازدیابت بارداری که نیاز به ترریق انسولین بیش از سه بار در روز می‌باشد

 حاملگی‌های پر خطر

 شغل رانند گی در جاده

تذکر(1):

    بیماران دیابتی تیپ 2 که تحت درمان با رژیم یا قرص خوراکی هستند نیاز به گلوکومتر ندارند .

تذکر(2):

هزینه نوار مصرفی دستگاه گلوکومتر برای بیماران به عهده شرکتها می‌باشد .

 هزینه ساخت روکش، بریج (حداکثر 10 واحد )، پروتز کامل فکین (دندان مصنوعی) و یا پارسیل دندانی (دندان مصنوعی غیر کامل ) بر اساس تعرفه‌های مصوب سازمان و پس از تائید بهداشت و درمان صنعت نفت،  از سوی اداره مربوطه قابل پرداخت می باشد .

تذکر(1):

چنانچه ساخت پروتز دندانی توسط کمک دندانپزشک و یا دندانساز تجربی صورت گرفته باشد ، پنجاه درصد تعرفه های مصوب سازمان قابل پرداخت است.

تذکر(2):

 پرداخت مجدد هزینه روکش دندان و پروتزهای دندانی کامل ویا پارسیل به جز در مواقع حوادث و آن هم براساس مقررات موجود، در سایر موارد قابل پرداخت نمی‌باشد.

تذکر(3): 

کمک هزینه درمانی در مورد پروتزها به افراد تحت تکفل غیر بلافصل کارمندان قابل پرداخت نمی باشد .

 تأیید درمان ارتودنسی پس از تشخیص دندان‌پزشک مربوطه و ارایه مدارک لازم (رادیوگرافی پانورکس و قالب گچی از فکین) از طریق سیستم ارجاع، توسط کمیسیون عالی پزشکی سازمان در تهران صورت می‌گیرد. همچنین کمیسیون پزشکی پس از تأیید درمان، سقف کمک‌هزینه را نیز مشخص نموده و بیمار پس از پایان درمان، 20 درصد هزینه را از سازمان و 80 درصد آن را از شرکت‌ها و مدیریت‌ها دریافت می‌دارد.

کارمندان :

یک‌سوم هزینه جراحی و سایر مراحل درمانی مرتبط با اروتز و پروتز و همچنین یک‌سوم هزینه خرید به عهده کارمند می‌باشد. لازم به توضیح است که چنانچه استفاده از اروتز و پروتز بدون عمل جراحی و به صورت سرپایی باشد، تمام هزینه به عهده کارمند خواهد بود.

کارگران :

 کمک هزینه های اروتز و پروتز شاغلین و افراد تحت تکفل واجد شرایط بلافصل وغیر بلافصل کارگران همانند افراد واجد شرایط بلافصل کارمندان می‌باشد. ( بر اساس مصوبه هیئت مدیره سازمان از محل بودجه شرکتها /مدیریتها )

 خدماتی که در تعهد سازمان نمی باشد

 با توجه به اینکه خدماتی که توجیه درمانی نداشته و بیشتر جنبه زیبائی دارند در تعهد سازمان نمی باشد و از طرف دیگر بعضی از همکاران متقاضی دریافت اینگونه خدمات بوده و به بخش خصوصی مراجعه نموده و متحمل هزینه های سنگینی می‌شوند،  سازمان به منظور ایجاد تسهیلات با هزینه کمتر برای کارکنان و استفاده از ظرفیتهای خالی بیمارستان اقدام به پذیرش این بیماران می‌نماید.

اعمال مشمول این طرح عبارتند از :

 ابدومینو پلاستی(شکم)

 ماموپلاستی(سینه)

رینوپلاستی(بینی)

بلفاروپلاستی- پرینورافی

تبصره :  

 مرجع تشخیص مواردی که جنبه درمانی دارند کمیسیون پزشکی بهداشت و درمان خواهد بود .

نحوه شرایط استفاده بیماران:

1- بیماران کاندید این قبیل اعمال با معرفی نامه پزشک معالج و یا رئیس و یا معاون بیمارستان به واحد پذیرش مراجعه و بستری می شوند .

2 -پذیرش در صورتی انجام می شود که منجر به وقفه در درمانهای مورد تعهد سازمان نشود.

3 – کلیه هزینــه ها براساس برآورد تقـــــریبی شــورای هزینه درزمان پذیرش یکجــا دریافت میگردد.

4 – پرداخت هر گونه وجهی خارج از حسابداری بیمارستان ممنوع می باشد

5 – هزینه همراه و نیز پروتز مصرفی بعهده بیمار میباشد

1- تعیین تعرفه اعمال و بیهوشی توسط شورای هزینه ها و بر اساس شرایط منطقه تعیین و به تائید امور درمان سازمان می رسد

2- سهم پزشک معالج مطابق آئین نامه استفاده از ظرفیتهای خالی با تشخیص شورای هزینه می باشد.

3- پزشکانی که ضریب ارزیابی کارکرد انها بیش از 60٪ باشد مجاز به استفاده از این طرح می باشند.

4-هزینه اقامت در بیمارستان بر اساس تعرفه درجه بندی بیمارستان و بر مبنای تعرفه بخش خصوصی اعلام شده از طرف وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی محاسبه و دریافت می گردد .